ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ
ΟΡΙΣΜΟΣ – ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Τα ινομυώματα της μήτρας είναι οι πιο συχνοί γυναικολογικοί όγκοι, που σε ορισμένες μελέτες αφορούν μέχρι και το 70-80% των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας. Η θεραπεία τους είναι εξατομικευμένη και βασίζεται στα συμπτώματα, στη θέση και στο μέγεθός τους και στην επιθυμία της γυναίκας για μελλοντική γονιμότητα.
Την τελευταία δεκαετία έχουν προταθεί διάφοροι συντηρητικοί τρόποι αντιμετώπισης, αλλά δεν έχει τεκμηριωθεί από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες ποιος υπερτερεί.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η συντριπτική πλειοψηφία των ινομυωμάτων είναι ασυμπτωματική. Το πιο συνηθισμένο σύμπτωμα είναι η ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας. Στη βιβλιογραφία, το 30% των περιπτώσεων αφορά μηνορραγία,δηλαδή μεγάλη ποσότητα αίματος στην περίοδο. Συχνή είναι σε περιπτώσεις παρατεταμένης μηνορραγίας, η σιδηροπενική αναιμία.
Το πυελικό άλγος ( πόνος ) γενικά είναι σπάνιο, και συνήθως αφορά περιπτώσεις εκφύλισης, συστροφής και πιθανότατα συνυπάρχουσας αδενομύωσης.
Άλλα συμπτώματα που μπορούν να συνυπάρχουν είναι το αίσθημα πίεσης στην πύελο,δυσκοιλιότητα,αίσθημα έπειξης για ούρηση και συχνουρία. Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ινομυώματα και πυελικό άλγος, πρέπει οπωσδήποτε να ερευνάται το ενδεχόμενο σαρκωματώδους εξαλλαγής.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση των ινομυωμάτων είναι εύκολη, από το ιστορικό, την αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση και το υπερηχογράφημα της πυέλου (διακοιλιακό ή διακολπικό).
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η αντιμετώπιση πρέπει να είναι εξατομικευμένη και προσαρμοσμένη στις ανάγκες των γυναικών με ινομυώματα της μήτρας και να προσανατολίζεται στην ανακούφιση των συμπτωμάτων.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΙΑ
Η μόνη ουσιαστική ένδειξη για την διενέργεια υστερεκτομίας σε περιπτώσεις ασυμπτωματικών ινομυωμάτων, είναι η ταχεία αύξηση του μεγέθους των όγκων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, πράγμα που μπορεί να εγείρει υπόνοιες σαρκωματώδους εξαλλαγής, παρόλο που είναι αρκετά σπάνια.
ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ
Α. ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΚΗ ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΕΚΤΟΜΙΑ (ΕΚΠΥΡΗΝΙΣΗ)
Παρά το γεγονός ότι η ινομυωματεκτομία διατηρεί τη μήτρα, τα δεδομένα υποστηρίζουν ότι έχει μεγαλύτερο κίνδυνο απώλειας αίματος διεγχειρητικά, και μεγαλύτερη διάρκεια επέμβασης. Αναφέρεται ότι σε περιπτώσεις ινομυωματεκτομίας υπάρχει ένα ποσοστό περίπου 15 % υποτροπής των όγκων, ενώ το 10% των γυναικών που υποβάλλονται σε ινομυωματεκτομία θα υποβληθούν τελικά σε υστερεκτομία μέσα στα επόμενα 5-10 έτη.
Β. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΕΚΤΟΜΙΑ (ΕΚΠΥΡΗΝΙΣΗ)
Τα ινομυώματα μπορούν να αφαιρεθούν με λαπαροσκόπηση, με στόχο τη μείωση της παραμονής στο νοσοκομείο και την ταχύτερη μετεγχειρητική προσαρμογή. Οι προκλήσεις αυτής της προσέγγισης είναι η αφαίρεση των όγκων από μια μικρή τομή και η αποκατάσταση της μήτρας. Συγκρινόμενη με τη λαπαροτομία, η λαπαροσκοπική ινομυωματεκτομία έχει μεγαλύτερη διάρκεια, αλλά έχει ταχύτερη ανάρρωση.Έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία ως επιπλοκή η ρήξη της μήτρας σε επόμενη κύηση.
Ο κίνδυνος υποτροπής των ινομυωμάτων αναφέρεται στο 33% στους επόμενους 27 μήνες από την επέμβαση.
Στο 60% των περιπτώσεων λαπαροσκοπικής ινομυωματεκτομής αναφέρεται ο σχηματισμός ενδοκοιλιακών συμφύσεων.
Γ. ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΕΚΤΟΜΙΑ (ΕΚΠΥΡΗΝΙΣΗ)
Στο 30% των γυναικών που υποβάλλονται σε διαγνωστική υστεροσκόπηση λόγω ανώμαλης αιμορραγίας της μήτρας, διαπιστώνεται η ύπαρξη υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων. Η υστεροσκοπική ινομυωματεκτομή είναι εφαρμόσιμη, πολύ αποτελεσματική και θα πρέπει να προσφέρεται ως θεραπευτική επιλογή σε γυναίκες με συμπτωματικά υποβλεννογόνια ινομυώματα.
Ενδείξεις της επέμβασης είναι η υπογονιμότητα, οι καθ’έξιν αποβολές και οι ανώμαλες αιμορραγίες της μήτρας. Η νέα τεχνολογία που εφαρμόζεται είναι οι αγκύλες (loop) διπολικής, και τα ηλεκτρόδια εξάχνωσης μονοπολικής και διπολικής ενέργειας.
Η χορήγηση GnRH αναλόγων για 3 μήνες προ της επέμβασης, φαίνεται ότι την διευκολύνει, δεδομένου ότι μειώνει την αιμορραγία.
Δ. ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ ΜΗΤΡΙΑΙΑΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ (ΕΜΑ)
Ο εμβολισμός της μητριαίας αρτηρίας (ΕΜΑ) απευθύνεται στις περιπτώσεις εκείνες των συμπτωματικών ινομυωμάτων, στις οποίες άλλες φαρμακευτικές και χειρουργικές θεραπείες είτε αντενδείκνυνται, είτε αποτυγχάνουν, είτε δεν είναι επιθυμητές από την ασθενή. Αποτελεί εναλλακτική λύση της υστερεκτομίας και πραγματοποιείται από εξειδικευμένους επεμβατικούς ακτινολόγους.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Α. ΟΡΜΟΝΙΚΑ ΚΑΙ ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ
Τα δεδομένα για την επίδραση των φαρμάκων αυτών στα ινομυώματα είναι περιορισμένα και αμφιλεγόμενα.Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της δυσμηνόρροιας, αλλά δεν υπάρχουν μελέτες που να τεκμηριώνουν την αξία τους στην αντιμετώπιση της δυσμηνόρροιας που προκαλείται από τα ινομυώματα.
Τα ενδομήτρια σπειράματα προγεστερόνης (Mirena) είναι ευεργετικά στην αντιμετώπιση της μηνορραγίας, και μικρές μελέτες υποστηρίζουν και την αποτελεσματικότητά τους στην αντιμετώπιση μεγάλης αιμορραγίας σε γυναίκες με ινομυώματα. Ωστόσο στις περιπτώσεις αυτές, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα αποβολής του σπειράματος.
Β. ΑΓΩΝΙΣΤΕΣ GnRH
Οι αγωνιστές GnRH ( Elityran, Arvekap) προκαλούν αμηνόρροια στις περισσότερες γυναίκες και παρέχουν κατά 35-65% μείωση του όγκου των ινομυωμάτων μέσα σε 3 μήνες από την έναρξη της θεραπείας. Τα αποτελέσματα της θεραπείας με GnRH αγωνιστές είναι προσωρινά, με σταδιακή αύξηση του μεγέθους των όγκων μέσα σε μερικούς μήνες από τον τερματισμό της θεραπείας.
Γ. ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΡΩΜΑΤΑΣΗΣ
Οι αναστολείς αρωματάσης , εμποδίζουν την ωοθηκική και περιφερική παραγωγή οιστρογόνων και μειώνουν τα επίπεδα της οιστραδιόλης μετά από 24 ώρες θεραπείας. Έχουν λιγότερες παρενέργειες από τους GnRH αγωνιστές, αλλά και ταχύτερη δράση.
ΙΝΟΜΥΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ
Η επίδραση των ινομυωμάτων στην υπογονιμότητα είναι αμφιλεγόμενη. Ως μόνος παράγοντας, τα ινομυώματα ευθύνονται για το 2-3% των περιπτώσεων υπογονιμότητας. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι μόνο οι γυναίκες με υποβλεννογόνια ινομυώματα,δηλ που προβάλλουν στην ενδομητρική κοιλότητα, έχουν χαμηλά ποσοστά κυήσεων και εμφύτευσης, και αποτελούν τις πλέον κατάλληλες υποψήφιες για χειρουργική θεραπεία. Ινομυώματα μεγαλύτερα από 5 εκατοστά, ή εκείνα που βρίσκονται κοντά στον τράχηλο ή στα σαλπιγγικά στόμια,είναι πιθανότερο να δημιουργούν πρόβλημα.
Μελέτες σε γυναίκες που υποβάλλονται σε IVF, έχουν δείξει ότι ινομυώματα υποβλεννογόνια ή ενδοτοιχωατικά που παραμορφώνουν την ενδομητρική κοιλότητα, σχετίζονται με χαμηλότερα ποσοστά εμφύτευσης και κύησης.
